Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (CSHI)

Все статьи

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі 2020 жылғы 1 қаңтардан бастап жұмыс істейді. Оның енгізілуінің арқасында денсаулық сақтау саласын қаржыландыру көлемі 2 еседен астам өсті. 2019 жылы, МӘМС іске қосылғанға дейін, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне шамамен 1 трлн теңге бөлінді. 2023 жылы халыққа медициналық көмекті қаржыландыруға 2,5 трлн теңгеден астам қаражат қарастырылды, оның ішінде ТМККК бойынша — 1,4 трлн теңге, МӘМС бойынша — 1 трлн теңгеден астам. МӘМС есебінен денсаулық сақтау саласын қаржыландырудың айтарлықтай өсуі медициналық көмектің қолжетімділігін арттыруға мүмкіндік берді.

МӘМС жүйесінің негізгі қағидаттары:

Әлеуметтік бағыттылық — жеңілдігі бар 15 санатқа кіретін 11 млн азамат үшін жарналарды мемлекет төлейді;

Ортақ жауапкершілік — халықтың денсаулығы үшін мемлекет, жұмыс берушілер және азаматтар жауапты;

Медициналық көмекке тең қолжетімділік — әрбір сақтандырылған азамат төленген жарналардың мөлшеріне қарамастан, қажетті көлемдегі медициналық көмекті алуға құқылы;

Қаражат пациенттің соңынан жүреді — пациент медициналық қызмет алу үшін өз қалауы бойынша медициналық ұйымды таңдай алады, егер ол Қордың жеткізушісі болып табылса;

Пациент құқықтарын қорғау — Қор медициналық ұйымдарға көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізілгеннен кейін ғана медициналық қызметтер үшін ақы төлейді.

ТМККК

Бюджет қаражаты есебінен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі:

Қазақстан Республикасының азаматтарына;

қандастарға;

босқындарға;

Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын шетелдіктерге (тұруға ықтиярхаты бар);

Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын азаматтығы жоқ адамдарға (тұруға ықтиярхаты бар) көрсетіледі.

Қазақстан Республикасында уақытша болатын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдар, сондай-ақ пана іздеген адамдар айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар кезінде ТМККК алуға құқылы.

ТМККК азаматтарға сақтандырылу мәртебесіне қарамастан көрсетіледі.

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне (ТМККК) мыналар кіреді:

Жедел медициналық жәрдем қызметтері, оның ішінде белгілі бір жағдайларда медициналық авиацияны тарта отырып көрсетілетін көмек.

Алғашқы медициналық-санитариялық көмек (МСАК) қызметтері, оның ішінде:

1. кең таралған ауруларды диагностикалау, емдеу және басқару;
2. халықтың нысаналы топтарын (балалар мен ересектерді) профилактикалық тексеру;
3. иммундау (вакцинациялау);
4. салауатты өмір салтын қалыптастыру және насихаттау;
5. репродуктивтік денсаулықты қорғау жөніндегі іс-шаралар;
6. жүкті әйелдерді және босанғаннан кейінгі кезеңде босанған әйелдерді бақылау;
7. инфекциялық аурулар ошақтарында санитариялық-эпидемияға қарсы және санитариялық-профилактикалық іс-шаралар жүргізу.

Амбулаториялық жағдайларда көрсетілетін мамандандырылған медициналық көмек:

1. АИТВ инфекциясы мен туберкулездің профилактикасы және диагностикасы;
2. жарақаттар, уланулар немесе басқа да шұғыл жағдайлар кезіндегі қызметтер, оның ішінде елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауына әкелетін аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайда сақтандырылу мәртебесіне қарамастан барлық адамдарға мобильді бригада қызметтерін көрсету;
3. әлеуметтік мәні бар ауруларды диагностикалау және емдеу;
4. динамикалық бақылауға жататын созылмалы ауруларды диагностикалау және емдеу.

Стационарды алмастыратын жағдайларда көрсетілетін мамандандырылған медициналық көмек:

1. әлеуметтік мәні бар ауруларды емдеу;
2. елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауына әкелетін аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайда сақтандырылу мәртебесіне қарамастан барлығына үйдегі стационар қызметтерін көрсету;
3. динамикалық бақылауға жататын созылмалы ауруларды емдеу.

Стационарлық жағдайларда көрсетілетін мамандандырылған медициналық көмек:

1. айналасындағыларға қауіп төндіретін инфекциялық немесе паразиттік аурумен ауыратын адаммен байланыста болған адамдарды, сондай-ақ бактерия тасымалдаушыларды, вирус тасымалдаушыларды және айналасындағыларға қауіп төндіретін инфекциялық немесе паразиттік ауруға күдік бар адамдарды оқшаулау кезінде;
2. инфекциялық, паразиттік ауруларды және айналасындағыларға қауіп төндіретін ауруларды емдеу кезінде;
3. сақтандырылу мәртебесіне қарамастан адамдарға шұғыл көмек көрсету, оның ішінде тәулік бойы жұмыс істейтін стационардың қабылдау бөлімінде емдеу-диагностикалық іс-шараларды жүргізу;
4. жоспарлы тәртіппен.

Медициналық оңалту:

1. негізгі ауруды емдеу кезінде;
2. туберкулезбен ауыратын пациенттерге.

Паллиативтік медициналық көмек.

Мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезінде медициналық көрсетілімдер болған жағдайда қан препараттарымен және оның компоненттерімен қамтамасыз ету.

Амбулаториялық, стационарды алмастыратын және стационарлық жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезінде патологиялық-анатомиялық диагностика жүргізу.

Қазақстандықтарды шетелге емделуге жіберу және (немесе) отандық медициналық ұйымдарда емдеу жүргізу үшін шетелдік мамандарды тарту.

Дәрілік заттармен, медициналық бұйымдармен, арнайы емдік өнімдермен және иммунобиологиялық дәрілік препараттармен қамтамасыз ету.

МӘМС

МӘМС жарналарын тұрақты түрде төлейтін және «САҚТАНДЫРЫЛҒАН» мәртебесі бар азаматтар медициналық қызметтердің кеңейтілген тізбесін қосымша ақы төлемей ала алады.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру аясында көрсетілетін қызметтер тізбесіне мыналар кіреді:

Амбулаториялық жағдайларда көрсетілетін медициналық көмек (ауруларды диагностикалау және емдеу):

— профилактикалық медициналық тексерулер (ТМККК шеңберінде көрсетілетін қызметтерді қоспағанда);

— МСАК дәрігерлерінің жолдамасы бойынша бейінді мамандардың қабылдауы мен консультациялары;

— созылмалы аурулары бар адамдарды бейінді мамандардың динамикалық бақылауы;

— халықтың жекелеген санаттарына шұғыл және жоспарлы түрде стоматологиялық көмек көрсету;

— диагностикалық қызметтер, оның ішінде тізбеге сәйкес зертханалық диагностика;

— тізбеге сәйкес басқа да рәсімдер мен манипуляциялар.

Стационарды алмастыратын жағдайларда көрсетілетін мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда), сондай-ақ елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауына әкелетін аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайда үйдегі стационар қызметтері.

Стационарлық жағдайларда жоспарлы түрде көрсетілетін мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда).

Стационарлық жағдайларда шұғыл түрде көрсетілетін мамандандырылған медициналық көмек, оның ішінде тәулік бойы жұмыс істейтін стационар жағдайында емдеуді қажет етпейтін диагноз анықталғанға дейін қабылдау бөлімінде емдеу-диагностикалық іс-шараларды жүргізу (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда).

Медициналық оңалту.

Патологиялық-анатомиялық диагностика.

Қайтыс болғаннан кейінгі донорды дайындау.

МӘМС жүйесінде медициналық көмек көрсету кезінде дәрілік заттармен және медициналық бұйымдармен қамтамасыз ету:

— денсаулық сақтау ұйымдарының дәрілік формулярларына сәйкес стационарлық және стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек көрсету кезінде;

— уәкілетті орган бекітетін белгілі бір аурулары (жай-күйлері) бар азаматтардың жекелеген санаттарына арналған дәрілік заттар мен медициналық бұйымдар тізбесіне сәйкес амбулаториялық жағдайларда алғашқы медициналық-санитариялық және мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезінде.

МӘМС үшін кім және қанша төлеуі керек?

2023 жылғы 1 қаңтардан бастап ең төменгі жалақы (ЕТЖ) мен айлық есептік көрсеткіш (АЕК) мөлшерлерінің өсуіне байланысты міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға төленетін жарналар мен аударымдардың мөлшері өзгерді.

Жұмыс беруші — қызметкердің жалақысының 3%-ын төлейді, бірақ 21 мың теңгеден аспайды, өйткені есептеу объектісі 10 ЕТЖ-дан аспауы тиіс. МАҢЫЗДЫ: егер қызметкер жеңілдігі бар 15 санаттың біріне жататын болса, ол үшін аударымдар төлеудің қажеті жоқ.

Қызметкерлер, оның ішінде азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша (АҚС) табыс алатын тұлғалар — өз табысының 2%-ын төлейді, бірақ 14 мың теңгеден аспайды, өйткені есептеу объектісі 10 ЕТЖ-дан аспауы тиіс.

Жеке кәсіпкерлер және жеке практикамен айналысатын тұлғалар — ЕТЖ-ның 1,4 еселенген мөлшерінің 5%-ын немесе 4 900 теңге төлейді.

Өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар БЖТ төлейді:

— елорда, республикалық және облыстық маңызы бар қалалардың тұрғындары үшін — 1 АЕК немесе 3 450 теңге;

— басқа елді мекендердің тұрғындары үшін — 0,5 АЕК немесе 1 725 теңге.

Дербес төлеушілер — ЕТЖ-ның 5%-ын немесе 3 500 теңге төлейді.

Мемлекет жеңілдігі бар 15 санатқа кіретін азаматтар үшін жарна төлейді — бұл 11 миллионнан астам адам. Ағымдағы жылы бір адам үшін төленетін жарна мөлшері 4 505,6 теңгені құрайды.

Сақтандырылған мәртебесін қалай алуға болады?

Мемлекет басшысының тапсырмасы бойынша 2022 жылғы 5 қыркүйектен бастап «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» Заңға МӘМС жүйесіне қатысудың баламалы тәсілін қарастыратын өзгерістер күшіне енді.

Бұған дейін сақтандырылған мәртебесін алу үшін өткен 12 айға жарналардың төленуі қажет болатын. Осы кезеңде төлемдер болмаған жағдайда берешек қалыптасатын. Енді алдағы 12 ай үшін жарналарды төлеп, сақтандырылған мәртебесін алуға болады, яғни өткен жылдағы берешекті өтеу міндетті емес.

Осылайша, алдағы бір жылға сақтандырылу үшін әр айға жеке-жеке 3 500 теңгеден жарна төлеу қажет. 12 төлемді бөлек жүргізу маңызды, өйткені 42 000 теңгені бір төлеммен төлеген жағдайда жүйе жаңа тетік бойынша сақтандырылған мәртебесін бермейді.

МӘМС жарналарын кез келген екінші деңгейдегі банк, банктердің мобильді қосымшалары, жедел төлем терминалдары және «Қазпошта» бөлімшелері арқылы төлеуге болады.

Мемлекет есебінен сақтандырылатын жеңілдікті санаттарға мыналар кіреді:

— 18 жасқа дейінгі балалар;

— жұмыс істемейтін жүкті әйелдер;

— үш жасқа толмаған баланы тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;

— жүктілікке және босануға, жаңа туған баланы асырап алуға байланысты, сондай-ақ бала үш жасқа толғанға дейін оның күтіміне байланысты демалыста жүрген адамдар;

— «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен марапатталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көпбалалы аналар;

— мүгедектігі бар балаға күтім жасайтын жұмыс істемейтін адамдар;

— бала кезінен мүгедектігі бар адамдарға күтім жасайтын тұлғалар;

— мүгедектігі бар адамдар;

— зейнеткерлер және Ұлы Отан соғысының ардагерлері;

— орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алатын адамдар;

— жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар;

— мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмекті алатын жұмыс істемейтін адамдар;

— жұмыс істемейтін оралмандар;

— қауіпсіздігі барынша төмен мекемелерді қоспағанда, қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінде сот үкімі бойынша жазасын өтеп жатқан адамдар;

— тергеу изоляторларында ұсталатын адамдар.

Егер сіз көрсетілген санаттардың біріне жатсаңыз, бірақ сақтандырылмаған болсаңыз, растайтын құжаттардың қажетті тізбесін жинап, оларды ХҚКО-ға ұсыну қажет. Ақпарат растау үшін мемлекеттік органдарға жіберіледі. Барлық қажетті рәсімдер аяқталғаннан кейін мемлекет сіз үшін жарналарды төлейді және жеңілдікті санаттың өкілі ретінде сізге «САҚТАНДЫРЫЛҒАН» мәртебесі беріледі.

МӘМС жүйесіндегі мәртебеңізді қалай тексеруге болады?

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі мәртебеңізді бірнеше тәсілмен тексеруге болады.

Egov.kz электрондық үкімет порталы

Ол үшін «Денсаулық сақтау» бөлімінен «Медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде қатысу және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде аударылған аударымдар және (немесе) жарналар сомалары туралы ақпарат беру» қызметін тауып, «Қызметке онлайн тапсырыс беру» батырмасын басып, ЖСН-ді көрсету қажет. Нәтиже 10 минут ішінде шығады.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының fms.kz ресми сайты

Сайт парақшасының оң жақ бұрышында «Мәртебені анықтау» қалқымалы терезесі орналасқан. Оны басып, ЖСН-ді енгізу жеткілікті.

Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы

Ол үшін мәзірден «Сақтандырылу мәртебесін тексеру» бөлімін таңдап, одан кейін ЖСН-ді енгізу қажет. Ашылған терезеде мәртебе және алдыңғы 12 айдағы төлемдердің бар-жоғы туралы ақпарат көрсетіледі. Қосымшаны PlayMarket және AppStore дүкендерінен жүктеп алуға болады.

Telegram желісіндегі @SaqtandyrýBot боты

Ботты іске қосу үшін https://t.me/SaqtandyryBot сілтемесін ашыңыз немесе іздеу жолағына оның атауын енгізіңіз. Одан кейін «Сақтандырылу мәртебесін анықтау» бөлімін таңдап, ЖСН-ді енгізу қажет.

Өз атыңызға аударылған аударымдар мен жарналар туралы ақпаратты «Медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде қатысу және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде аударылған аударымдар және (немесе) жарналар сомалары туралы ақпарат беру» мемлекеттік қызметіне тапсырыс беру арқылы білуге болады:

https://egov.kz/cms/ru/services/health_care/pass171-2_mz

Пациенттердің құқықтарын қорғау

Егер сіз көрсетілген медициналық қызметтердің сапасына көңіліңіз толмаса, медициналық көмек көрсетуден бас тарту немесе медицина қызметкерлерінің дөрекі қарым-қатынасына тап болсаңыз, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі аясында көрсетілетін медициналық қызметтер үшін ақша талап ету фактілеріне немесе басқа да проблемалық мәселелерге кезіксеңіз, пациент ретіндегі өз құқықтарыңызды қорғауыңыз қажет. Ол үшін бірнеше мүмкіндік бар.

Пациенттерді қолдау және ішкі аудит қызметіне жүгіну. Мұндай қызмет әрбір медициналық ұйымда жұмыс істейді. Кері байланыс үшін байланыс деректеріңізді көрсете отырып, жазбаша өтініш беру жеткілікті. Толық ақпаратты емхананың немесе аурухананың тіркеу бөлімінен алуға болады.

Өңірлік денсаулық сақтау басқармасының колл-орталығына жүгіну. Барлық медициналық ұйымдар денсаулық сақтау басқармаларына бағынысты болғандықтан, олардың өкілдері сіздің мәселеңіздің шешілуіне ықпал ете алады.

Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы арқылы өтініш қалдыру. Qoldau 24/7 арқылы өтініш бергеннен кейін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының мамандары медициналық ұйыммен байланысып, көрсетілген қызметтің сапасын тексереді. Егер қандай да бір себеппен медициналық қызмет көрсетілмесе, мамандар бас тартудың себебін анықтайды. Барлық өтініштер тіркеу нөмірі беріле отырып тізілімге енгізіледі. Осы нөмір арқылы өтініштің мәртебесін бақылауға болады.

 Оставить заявку через @SaqtandyrýBot в Telegram. Для этого в главном меню необходимо выбрать команду «Отправить сообщение на 1406». Заявка должна содержать суть вопроса, а также название региона и медицинской организации.

Telegram желісіндегі @SaqtandyrýBot арқылы өтініш қалдыру. Ол үшін негізгі мәзірден «1406-ға хабарлама жіберу» командасын таңдау қажет. Өтініште мәселенің мәнін, сондай-ақ өңір мен медициналық ұйымның атауын көрсету керек.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының fms.kz ресми сайтында өтініш қалдыру. Ол үшін «Сұрау жіберу» командасын таңдау қажет. Содан кейін «Сұрақ қою / шағымдану» терезесі ашылады, онда барлық жолдарды толтыру керек.

Дереккөз: https://egov.kz/cms/ru/articles/health_care/osms